Einleitung: Cannabis und Epilepsie

THC, Cannabidiol (CBD) und andere Inhaltsstoffe von Cannabis (Cannabis sativa bzw. Cannabis indica) werden regelmäßig im Zusammenhang mit Epilepsie erwähnt. In diesem Beitrag wollen wir euch umfassend unser gesammeltes Wissen zur Verfügung stellen. Ja, an Cannabis scheiden sich die Geister. Jahrzehntelang verteufelt -- in der Illegalität gelegen -- wurden diese Inhaltsstoffe vielen Menschen nicht zugänglich gemacht. Cannabis in der Medizin -- speziell bei den unterschiedlichsten Arten von Epilepsien -- hat nichts mit berauschten Hippies zu tun, die den ganzen Tag irgendwo lustlos abhängen. Zuerst müssen wir unterscheiden: Und zwar nach den Inhaltsstoffen und deren Wirkung.

Cannabis bzw. Marihuana hat mehr als 100 Phytocannabinoide aus der Gruppe der Terpenphenole. Einige Phytocannabinoide machen „High“ und berauschen und besitzen psychoaktive Anteile. Aber darum geht es hier gar nicht. Im Zusammenhang mit Epilepsie wollen wir ganz andere Phytocannabinoide, die mit psychoaktiven Substanzen und High-sein nichts zu tun haben. Es geht auch um ganz andere Rezeptoren im Gehirn, die von den Phytocannabinoiden angesteuert werden. Das hier bereits Erfolge bei bestimmten Epilepsieformen vorliegen, lässt sich nicht mehr leugnen. Gepaart mit Unwissenheit, selbst unter Ärzten ist dies derzeit noch ein gefährlicher Kreislauf. THC steuert hauptsächlich den CB1-Rezeptor an. Und das macht High. Der Rezeptor CB2 wird dagegen von CBD und CBDV hauptsächlich angesteuert.

Wir geben hier weder Heilversprechen ab. Auch sonstige Empfehlungen erhaltet Ihr hier nicht, die nur Fachärzte geben dürfen. Wir sagen auch nicht, das man mit CBD keine anderen Medikamente einnehmen muss. Letztendlich ist es euch überlassen, ob Ihr eure Ärzte einfach fragt oder Spezialisten kontaktiert. Oder einfach selbstbestimmt zum Drogeriemarkt DM fahrt und euch CBD-Tropfen als Nahrungsergänzungsmittel holt. Wir können auch keine Dosis benennen oder ob Ihr euch aus Cannabis Cookies macht oder dies vaporisieren solltet. Das muss jeder selbst wissen und testen. Denn wir alle wissen: Was bei dem einen wirkt, muss bei dem anderen noch lange nicht wirken. Das trifft für ketogene Diät ebenso zu, wie auch auf Antikonvulsiva.

Exkurs: Endocannabinoid-System, CB1 und CB2 Rezeptor

Unser Körper produziert bei Bedarf seine eigenen Cannabinoide. Er hat sogar ein körpereigenes (endogenes) Cannabinoidsystem. So kommen wir also auf den Namen Endo-Cannabinoid-System. Dafür gibt es zwei zentrale Rezeptoren, die auf endogene und auf exogene (also von außen zugeführt) Cannabinoide reagieren.

• Rezeptoren vm Typ CB1 (auch: CNR1, CNR, CB-R, CB1A, CANN6, CB1K5)
  • Vermittelen Wirkung auf exogene und endogene Cannabinoide
  • Sind im zentralen Nervensystem konzentriert
  • Haben verschiedene Einflüsse
    • Blockiert man diesen, kann dies schwere Angststörungen verursachen (vgl.: Rimonabant)
    • Kann auch den Appetit steuern (bspw.: Fressflash nach Cannabiskonsum aber auch Anregung des Appetits bei Chemotherapien usw.)
    • genetische Abwandlungen stehen im Verdacht, psychische Störungen und deren Ausmaß zu beeinflussen, ebenso bei Suchterkrankungen
    • Hat Einfluss auf die Ausbildung von neuronalen Netzwerken und die Verarbeitung von Informationen und das Kurzzeitgedächtnis
• Rezeptoren vom Typ CB2 (auch: CX5, CB-2, CNR2)
  • Vermittelen Wirkung auf exogene und endogene Cannabinoide
  • Bislang ist wenig bekannt über diesen Rezeptor, gerade im Bezug darauf, warum dort CBD wirkt
  • Sind unter anderem für die Immunabwehr im Körper mitverantwortlich, beeinflusst auch das zentrale Nervensystem (8)
  • Sind über den ganzen Körper eher gleichmäßig verteilt

Kommen Sie mit auf eine kleine Reise? Hier ist ein sehr schöner Vortrag von Dr. Jokubas Ziburkus

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Die Forschung rund um Cannabis im Zusammenspiel mit Epilepsie dreht sich nach unserem Wissen derzeit hauptsächlich um vier Komponenten bzw. Cannabinoide der Hanfpflanze:

1. Cannabidiol -- CBD 
   CBD besitzt keine psychoaktiven Eigenschaften, die High machen  (Man kann es sogar als Nahrungsergänzungsmittel in der Drogerie kaufen). CBD werden zum Beispiel antiepileptische, angstlösende, antipsychotische und entzündungshemmende Eigenschaften zugeschrieben. Hochgereinigtes CBD wurde 2018 von der FDA für besondere Epilepsieformen bei Kindern zugelassen (Dravet und Lennox-Gastraut-Syndrom). Klinische Belege sind derzeit wohl noch limitiert. Von antikonvulsiven und Anwendungen in Epilepsiemodellen wird berichtet. Ebenso von begrenzten Daten für eine Wirksamkeit bei pharmakoresistenten Patienten. (12)
2. Cannabidivarin -- CBDV
   Ist ein nicht-psychoaktives Cannabinoid. Es wird derzeit von GWPHARMA in der Phase zwei der Zulassung als Medikament gegen Formen der Epilepsie erforscht. Zumindest im Maus-Ratten-Modell zeigt es Antikonvulsive Wirkungen bei verschiedenen Formen der Epilepsie. Es hat die Motorik der Tiere offensichtlich nicht signifikant beeinträchtigt. CBDV koppelt am CB2-Rezeptor an.
3. Tetrahydrocannabivarin -- THCV Tetrahydrocannabivarin ist ebenfalls eine Cannabinoid. Von der Grundstruktur ist es ähnlich wie THC. Auch THCV wird in der Medizin angewandt, jedoch kommt es mehr den Diabetikern zugute. Das allgemeine Potential wird gegenwärtig noch eingehend erforscht, auch bei Epilepsie. Zumindest im Rattenmodell scheint es zu wirken. (13). Allerdings gab es auch Rückschläge. Während bei Autismusstörungen gute Erfolge zu vermelden sind, scheint bei Epilepsie derzeit nicht das volle Potential erreichbar zu sein. Die Studie wurde vor allem in Osteuropa von GWPHARMA durchgeführt. GWPHARMA arbeitet nun daran, das doch seltsame Ergebnis dieser Studie zu verstehen. Denn dies scheint sich nicht zu decken mit vorherigen Untersuchungen (14)
4. Tetrahydrocannabinol -- THC ist eine psychoaktive Substanz und sie zählt ebenso zu den Cannabinoiden. THC hat den höchsten Anteil der berauschenden Wirkung. Es ist der psychoaktive Inhaltsstoff und daher wohl nicht zu empfehlen bei der Behandlung von Epilepsie. In der Stellungnahme der deutschen Gesellschaft für Epiletologie  GGFE ist THC nicht zu empfehlen. Es gibt offensichtlich Hinweise auf prokonvulsive Effekte und keine Hinweise auf antikonvulsive Effekte. Gerade im Jugendalter wird zudem das Risiko für Einschränkungen in der kognitiven Entwicklung als auch ein Risiko für psychiatrische Erkrankungen erwähnt. (12)

Kontroversen und teils sehr differenzierte Ansichten --

Alle Cannabinoide über einen Kamm scheren?

Wie der Hase laufen kann, kann man sehr gut an diesem Dokument aus 2015 sehen mit dem tollen Titel:

Cannabinoide in der Medizin -- Überblick über die Studienlage zum therapeutischen Einsatz von Cannabinoiden -- Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft -- Fachausschuss der Bundesärztekammer -- März 2015

Die folgende Passage ist vielleicht etwas unglücklich gewählt, gerade bei unerfahrenen Behandlern oder Lesern:

„Wegen der psychotropen Wirkungen der Cannabinoide ist eine Verblindung häufig nicht möglich„

Zum Glück wurde dieser Artikel 2017 einer Revision unterzogen. trotzdem ist dieser Artikel aus 2015 noch sehr prominent zu finden. Hier die neue Revision aus 2017.

Stellungnahme zu Cannabis (und extrahierter Wirkstoffe) in der Epilepsiebehandlung

Mit etwas Recherchearbeit kommen wir zu einem ähnlichen Resultat. Wie erwähnt sind in Cannabis viele, viele Cannabinoide vorhanden. Wenn wir von Epilepsie reden, wollen wir auf CBD (Cannabidiol) hinaus oder auch Cannabidivarin – CBDV. Also, wenn CBD psychotrop wäre, warum kann man CBD-Tropfen vom Drogeriemarkt DM beziehen? Schon hier sollte man stutzig werden über diesen Bericht aus 2015. Fairer Weise muss man sagen, dass im Jahre 2015 solche Mittel in der Reinheit ohne THC oder andere Mittel eventuell nicht verfügbar waren. Das können wir an dieser Stelle nicht prüfen. Das gleiche gilt wohl für CBDV. In einigen Publikationen wird direkt die Aussage getroffen, das CBD nicht psychotrop ist, beispielsweise in (4), (5), (6), (7).

Der Vorsitzende des ECDD-Ausschusses (Expert Committee on Drug Dependence -- sozusagen der Sachverständigenausschuss für Drogenabhängigkeit) und der WHO-Generaldirektor, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus spricht dem Generalsekretär der Vereinten Nationen, António Guterres, am 23.07.2018 die folgenden Empfehlungen aus.

„There is no evidence that CBD as a substance is liable to similar abuse and similar ill-effects as substances in the 1961 or 1971 Conventions such as cannabis or THC, respectively.„

Übersetzt:

Es gibt keine Belege dafür, dass CBD als Substanz in den Übereinkommen von 1961 bzw. 1971 wie Cannabis oder THC zu Missbrauch und ähnlichen Beeinträchtigungen führen kann.

Weiterhin:

„There are no case reports of abuse or dependence relating to the use of pure CBD. No public health problems have been associated with CBD use.
CBD has been found to be generally well tolerated with a good safety profile. Adverse effects of CBD use include loss of appetite, diarrhoea, and fatigue.„

Übersetzt:

Es liegen keine Fallberichte über Missbrauch oder Abhängigkeit im Zusammenhang mit der Verwendung von reinem CBD vor. Mit der Verwendung von CBD sind keine Probleme der öffentlichen Gesundheit verbunden.
Es wurde festgestellt, dass CBD im Allgemeinen mit einem guten Sicherheitsprofil gut vertragen wird. Zu den Nebenwirkungen von CBD zählen Appetitlosigkeit, Durchfall und Müdigkeit. Referenzlink.

Liest man nun weiter, dann findet man im deutschen Wikipediaeintrag den Wortlaut „kaum psychoaktives Cannabinoid“. In der englischsprachigen Wiki ist man anderer Meinung. „CBD does not appear to have any psychotropic („high“) effects such as those caused by ∆9-THC in marijuana„. Übersetzt: „CBD scheint keine psychotropen („high“) Effekte zu haben, wie sie durch ∆9-THC in Marihuana verursacht werden.“

Als Endnote kann man jedoch folgendes sagen: CBD ist nicht psychoaktiv. Dass heißt auf medizinischer Basis sicherlich, das die gewünschte berauschende Wirkung von Cannabiskonsumenten fehlt (12). Vielmehr ist ein (positiver) Effekt auf die Psyche sicherlich vorhanden.

Welche Medikamente aus Cannabinoiden gegen Epilepsie sind bereits bekannt?

Fakt ist, dass in Deutschland seit März 2017 jeder Arzt Cannabis legal als Medizin verschreiben darf. Und Ihr könnt auch selbst entscheiden, was und ob  Ihr testen wollt nach Rücksprache mit eurem Arzt.

Seit Ende 2018 ist Epidiolex von der FDA als Medikament zugelassen. Epidiolex wurde für besonders schwere Formen von Epilepsie entwickelt. Hier stehen das Dravet-Syndrom und das Lennox-Gastaut-Syndrom  im besonderen Fokus. Speziell bei Kindern ist diese Medikament sicherlich ein Meilenstein. Ob Epidiolex auch für andere Formen der Epilepsie wirkt? Wir wissen es nicht.

Im Zusammenhang mit Epilepsie ist ebenso das Medikament Sativex eine Option. Aber Achtung Die Inhaltsstoffe sind Extrakte aus den Blüten und Blättern der Hanfpflanze Cannabis sativa. CBD und THC liegen dabei in einem ungefähren Mischungsverhältnis von 50:50 vor. Sativex ist eigentlich als das Mittel zweiter Wahl für Spastiken und bei Multipler Sklerose zugelassen. Dieses Cannabis-Medikament untersteht dem Betäubungsmittelgesetz (BtmG) uns ist Rezeptpflichtig und darf nur unter gewissen Voraussetzungen verschrieben werden.

Mittel und Wege für Cannabinoide in der Epilepsiebehandlung

1. Rücksprache mit dem Arzt, notfalls Zweit oder Drittmeinung. Beispielsweise:
   • Uni Freiburg --
     • https://www.uniklinik-freiburg.de/epilepsie/ueber-epilepsie/cannabis-und-epilepsien.html
     • Uniklinik-Freiburg.de/Cannabinoide.pdf
2. Selbst einkaufen in der Apotheke auf BtmG-Rezept oder der Drogerie als CBD Nahrungsergänzungsmittel. Ob man dies nun in irgendwelchen Webshops kauft, bleibt jedem selbst überlassen. Wir machen dies auf jeden Fall nicht.
3. Verdampfen, kochen, Backen oder als Tee
4. Ausnahmegenehmigung einholen bei der Bundesopiumstelle einholen, sich dann aber ärztlich überwachen lassen bei der Einnahme. Beispielsweise über medizinisches Cannabis in Apotheken
   • http://www.cannabis-med.org/german/bfarm_hilfe.pdf

CBD-haltige Sorten aus der Apotheke

Wir haben euch hier ein paar Sorten mit hohen CBD-Gehalten aufgelistet, die wir aus (15) zitieren. Wir geben keine Gewähr auf die Richtigkeit. Bitte nur nach Rücksprache mit dem Arzt einnehmen. Achtung: Cannabis vom Schwarzmarkt enthält oft hohe Dosen an THC. Die Konsumenten wollen ja meist High sein. Siehe dazu auch die Erläuterungen weiter oben.

Buchtipps für Ärzte und Apotheker zum Thema Cannabis in der Medizin

Positive und negative Nebenwirkungen von Cannabidiol (CBD)

Da CBD / Cannabidiol auch als Nahrungsergänzungsmittel gilt, bleibt es jedem frei zu entscheiden, was er tut.

Finger weg von synthetischen Cannabinoiden wie K2 -- Spice -- Legal Highs & Herbal Highs

Nicht nur wenn Sie an Epilepsie leiden sollten Sie die Finger von K2, Spice, Legal Highs & Herbal Highs lassen. Das sind wilde Kräutermischungen, die sogar andere Inhaltsstoff enthalten können, als gekennzeichnet. Mit Aromen versetzt ist dieses Zeug einfach nicht kontrollierbar. Und diese Stoffe sind psychoaktiv. Manchmal sogar um ein Vielfaches von dem Potential von THC. Das hat also überhaupt nichts damit zu tun, worum es bei medizinischen Cannabis geht. Hausdurchsuchungen und Beschlagnahmungen sowie Verfahren wegen des BtmG erzählen Ihre ganz eigene Geschichte.

Links

• Internationale Arbeitsgemeinschaft für Cannabinoidmedikamente
  • http://www.cannabis-med.org
• Das Wissensportal über Cannabis als Medizin
  • https://www.leafly.de/
• Medizinisches Cannabis: Die wichtigsten Änderungen -- Fragen und Antworten für verordnende Ärzte
  • https://www.aerzteblatt.de/archiv/186476
• KBV -- Cannabis -- was Ärzte bei der Verordnung wissen müssen
  • http://www.kbv.de/html/cannabis-verordnen.php

Referenzen

(1) http://www.who.int/medicines/access/controlled-substances/UNSG_SignedDGletter.pdf

(2) https://www.drugcom.de/?id=drogenlex&sub=19&idx=215

(3) http://www.who.int/medicines/access/controlled-substances/Cannabis-and-cannabis-resin.pdf?ua=1

(4) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25801536

(5) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2829756/

(6) https://www.theguardian.com/society/2018/may/28/what-is-cbd-cannabidiol-cannabis-medical-uses

(7) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3100474/

(8) https://www.drugcom.de/drogenlexikon/buchstabe-e/endocannabinoid-system/

(9) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3525866/

(10) https://www.gwpharm.com/healthcare-professionals/epidiolex

(11) https://www.gwpharm.com/healthcare-professionals/research/mechanism-action

(12) http://www.dgfe.org/cweb2/cgi-bin-noauth/cache/VAL_BLOB/6522/6522/1644/Stellungnahme%20zu%20Cannabis-2017-update.pdf

(13) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20196794

(14) https://globenewswire.com/news-release/2018/02/21/1372900/0/en/GW-Pharmaceuticals-Announces-Preliminary-Results-of-Phase-2a-Study-for-its-Pipeline-Compound-GWP42006.html

(15) http://www.cannabis-med.org/nis/data/file/cannabissorten_inhaltsstoffe.pdf

(16) https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/210365lbl.pdf

(17) https://www.health.harvard.edu/blog/cannabidiol-cbd-what-we-know-and-what-we-dont-2018082414476

(18) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5569602/